Modèle de déclaration d'accident du travail
Lorsqu'un salarié est victime d'un accident du travail ou d'un accident de trajet, il doit en avertir son employeur dans les 24 heures suivantes. L'employeur doit ensuite effectuer une déclaration auprès de la caisse primaire d'assurance maladie. Pour cela, il doit joindre, à son courrier, un formulaire de déclaration d'accident du travail, ainsi qu'une attestation de salaire.
Monsieur Prénom Nom
Fonction
Adresse
Code Postal Ville
Caisse primaire d’assurance maladie de (précisez le département)
Adresse
Code Postal Ville
Lieu, Date
Objet : déclaration d’accident du travail
Madame, Monsieur,
Par cette lettre, je vous informe que Monsieur (ou Madame), domicilié(e), et salarié(e) de mon entreprise, a été victime d’un accident du travail, le (précisez la date), (précisez le lieu ou le trajet…).
Vous trouverez ci-joint le formulaire de déclaration d’accident, ainsi qu’une attestation de salaire.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.
Signature