Contrôle de l'arrêt maladie : comment ça marche ?

Lorsqu'un salarié bénéficie d'un arrêt de travail, l'Assurance Maladie ou l'employeur peuvent initier un contrôle pour vérifier la légitimité de la mesure.

Les droits et les devoirs de l'assuré social en matière d'arrêt maladie sont largement détaillés dans la loi du 13 août 2004. Il est stipulé que le salarié doit strictement respecter un certain nombre de règles pendant son arrêt maladie. Il est possible qu'il soit contrôlé chez lui sur initiative du médecin-conseil de la Sécurité sociale ou à la demande de son employeur. Pendant un arrêt maladie, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) peut procéder à un contrôle de l'arrêt maladie pour vérifier que le salarié est à son domicile pendant les heures d'interdiction de sortie (contrôle administratif) et que son état de santé justifie l'arrêt de travail prescrit (contrôle médical) : 

• Si le salarié est absent pendant le contrôle administratif, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie peut suspendre le versement des indemnités journalières : il est possible de contester la décision auprès de la Commission de recours amiable (CRA) ou d'effectuer un recours contentieux devant le tribunal judiciaire. 
• Le contrôle médical est effectué par un médecin-conseil de l'organisme de la Sécurité sociale, et si celui-ci juge qu'il s'agit d'un arrêt de travail injustifié, la CPAM peut également suspendre le versement des indemnités journalières : il est également possible de contester cette décision. 

Dans le cas d'un arrêt de travail pour dépression, l'Assurance Maladie est susceptible de réaliser un contrôle médical pour confirmer ou d'infirmer l'arrêt maladie du salarié pour dépression. La raison de l'état dépressif doit être clairement identifiée (surmenage, harcèlement ou autre) pour soutenir ce diagnostic. En cas d'arrêt de travail frauduleux ou injustifié, la CPAM ou la Mutualité Sociale Agricole (MSA) peuvent demander au salarié de rembourser les sommes perçues à tort.

Au bout de combien de temps peut-on avoir un contrôle d'arrêt maladie ?

Tous les salariés en arrêt maladie peuvent faire l'objet d'un contrôle de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie au bout de 48 heures, mais certains arrêts maladie peuvent davantage attirer l'attention des médecins-conseil. La CPAM renforce ses vérifications lorsque des arrêts maladie répétitifs sont prescrits par un médecin.

À la suite du 5ème arrêt maladie d'une durée de moins de 15 jours, le médecin-conseil déclenche une procédure de contrôle. Dans tous les cas, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie informe l'employeur lorsqu'un contrôle donne lieu à l'arrêt du versement des indemnités journalières. Dans ce cas, l'employeur peut également suspendre le versement du salaire.

Absences : quelles règles ?

Lors d'un arrêt maladie, le salarié doit respecter certaines obligations comme les horaires de sortie. Le médecin qui a prescrit l'arrêt maladie mentionne l'adresse postale du patient sur le formulaire et les horaires de sorties autorisés. L'assuré ne doit pas quitter son domicile (excepté pour des examens ou soins médicaux) entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures, que ce soient les week-ends ou les jours fériés. Néanmoins, le médecin peut également autoriser des sorties libres en fonction des situations.

Est-ce possible de sortir pendant le week-end ?

Excepté dans le cas où le médecin qui a prescrit l'arrêt maladie autorise les sorties libres, il est interdit de sortir les week-ends pendant son arrêt maladie aux horaires inscrits sur le formulaire : entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Cette règle s'applique également aux jours fériés.

Que faire en cas d'avis de passage lors d'un contrôle d'arrêt maladie ?

En cas d'absence du salarié pendant le contrôle d'arrêt maladie, le médecin-conseil va laisser un avis de passage dans la boîte aux lettres. Ce dernier doit mentionner la date d'une prévisible nouvelle visite du médecin-conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. En cas d'absence en dehors des horaires de sorties, le salarié doit justifier son absence auprès de la Sécurité sociale pour conserver ses droits.

Les contrôles de l'arrêt maladie peuvent-ils être demandés par l'employeur ?

La plupart du temps, les contrôles de l'arrêt maladie sont initiés par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), mais l'employeur possède également le droit de procéder à un contrôle du bien-fondé de l'arrêt maladie de son salarié. Afin de réaliser ce contrôle de l'arrêt maladie, l'employeur peut solliciter l'aide d'une société spécialisée qui regroupe des médecins-contrôleurs. Dans le cas où le salarié ne serait pas présent lors de la contre-visite et ne peut justifier d'un motif légitime, le médecin-contrôleur fait part de son avis au médecin-conseil de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.

Celui-ci peut suivre les conclusions de son confrère et suspendre le versement des indemnités journalières. De son côté, l'employeur peut également suspendre le salaire du fraudeur.