Ticket modérateur : montant, exemples, exonération... l'essentiel
Ticket modérateur : définition simple
Le ticket modérateur correspond aux frais médicaux qui restent à la charge du patient après le remboursement de l'assurance maladie. Le ticket modérateur peut en partie être pris en charge par la complémentaire santé du patient s'il en a une (mutuelle, assurance ou institution de prévoyance). Il ne faut pas le confondre avec la franchise, une petite somme forfaitaire, qui reste obligatoirement à la charge du patient.
Montant du ticket modérateur
Le ticket modérateur n'est pas un montant fixe, mais un pourcentage calculé grâce à une facture de soins détaillée. Il dépend de l'acte médical ou du soin apporté.
Il est par exemple de 30 % pour les consultations médicales, de 35 % pour certains médicaments, 45 % pour les transports…
Paiement du ticket modérateur
Certains professionnels acceptent un tiers payant partiel. Dans ce cas, ils ne demandent pas à leurs patients d'avancer la partie des soins qui sera remboursée par l'assurance maladie.
Dans certains cas, un tiers payant intégral peut être pratiqué, cela signifie que le patient n'a pas non plus à avancer le ticket modérateur qui sera pris en charge par sa complémentaire santé. Le tiers payant intégral est réservé à certaines catégories de personnes comme :
- les femmes enceintes pour toute ou partie des soins liés ou non à la maternité selon le stade de la grossesse
- les personnes qui souffrent d'une ALD (affection longue durée) exonérante
- les allocataires de l'AME (Aide médicale d'Etat)
Suppression du ticket modérateur
A noter que dans certaines situations, l'assuré social peut être exonéré du ticket modérateur. C'est le cas par exemple pour :
- les personnes qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire
- les soins des personnes liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle
- les soins et traitements prévus par le protocole de soins dans le cadre d'une ALD
- les frais de santé médicaux remboursables des femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse.
- les frais d'hospitalisation et les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance
- les frais de dépistages sérologique du VIH et de l'hépatite C en laboratoire
- les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse (IVG)
- l'achat de 2 marques de préservatifs (" Eden " et " Sortez couverts !") pour les moins de 26 ans
- les contraceptifs pour les femmes de moins de 26 ans
- la contraception hormonale d'urgence pour toutes les femmes
- les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutifs
Exemples de ticket modérateur
Voici deux exemples concrets de remboursement de tickets modérateurs pour des frais médicaux courants.
Consultation chez un généraliste
Pour une consultation chez un médecin généraliste, si le praticien exerce en secteur 1, la consultation coûte 26,50 euros. L'Assurance maladie rembourse 70% de cette somme soit 18,55€, moins 1 euro de franchise, soit 17,55 euros. Il reste donc 8,50 euros de ticket modérateur qui peuvent être pris en charge par la complémentaire santé du patient.
Achat d'une boîte de médicament
Sur une boîte d'antibiotiques à 7,95 euros, l'Assurance Maladie rembourse 65%, soit 5,17 euros auquel elle retire une franchise de 50 centimes. Dans les faits, elle rembourse donc 4,67 euros. Le patient doit donc obligatoirement régler une franchise de 50 centimes. Pour le ticket modérateur de 2,78 euros restant (= 7,95-4,67-0,50), il peut bénéficier d'un remboursement par une complémentaire santé.
Majoration du ticket modérateur
Les dépassements d'honoraires (médecins conventionnés de secteur 2 ou médecins non conventionnés) ne sont jamais pris en charge par l'Assurance maladie. Le montant du ticket modérateur augmente donc en conséquence. Le patient doit alors débourser davantage.
De plus, le ticket modérateur peut être majoré si le médecin est consulté en dehors du parcours de soins coordonnés car dans ce cas, l'assuré sera remboursé à 30% et non à 70% par l'assurance maladie. Le non-respect du parcours du soin, c'est par exemple, consulter un généraliste autre que son médecin pour une situation non urgente ou s'adresser à certains spécialistes sans avoir été orienté par son médecin : dermatologue, cardiologue, gastro-entérologue...
Montant pris en charge par la mutuelle
Plusieurs éléments entrent en ligne de compte pour savoir quel montant la complémentaire santé prend en charge sur le ticket modérateur. Avant toute chose, il faut savoir si le médecin que l'on consulte (généraliste, spécialiste) est conventionné ou non, et dans quel secteur (secteur 1 ou 2). Cette information est en principe facilement visible sur les sites Internet des médecins ou sur des sites de prestataires qui simplifient la prise de rendez-vous en ligne.
Ensuite, il est nécessaire de savoir quelles sont les prestations remboursées par la complémentaire santé. Tout doit être indiqué dans le tableau de garanties qu'elle met à la disposition du patient en version papier ou en ligne. Avant une opération chirurgicale, un séjour en cure, ou à l'achat d'une paire de lunettes, il est aussi possible de lui soumettre un devis pour savoir à l'avance ce qu'elle remboursera.
Taux de remboursement de la complémentaire santé
Les trois types de complémentaires santé existants (mutuelle, assurance, prévoyance) vont du remboursement à 100% jusqu'au remboursement aux frais réels.
Le remboursement à 100% signifie que la mutuelle rembourse la différence entre le tarif conventionné de niveau 1 et la part de l'Assurance maladie. Avec ce barème, le patient est très bien remboursé s'il consulte un médecin conventionné de niveau 1, mais beaucoup moins s'il y a des dépassements d'honoraires.
Le remboursement à 200% signifie que la mutuelle rembourse jusqu'à 200% du tarif de base (soit 26,50€ + 26,50€ pour une consultation chez un médecin généraliste). Elle remboursera donc la différence entre le total de la consultation et le tarif de base de la Sécurité sociale, le tout dans une limite de 53 euros.
Enfin, lorsqu'une mutuelle santé propose de rembourser en frais réels, cela veut dire qu'elle prend en charge l'intégralité des dépenses santé.
Montant de la franchise
Une franchise médicale reste à la charge du patient pour les frais suivants :
- médicaments : 0,50 € par boîte de médicaments puis de 1 euro au 31 mars 2024.
- actes paramédicaux : 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour
- transports sanitaires : 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour
À noter que la franchise ne concerne pas :
- les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
- les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation
- aux transports d'urgence
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne pour l'ensemble des actes ou prestations concernés, médicaments compris.