Déclaration de concubinage : modèle gratuit
NOM Prénom(s)
Adresse de l’expéditeur
Code postal Commune
Identité de l’organisme destinataire
Adresse
Code postal Commune
A [commune], le [date]
Lettre recommandée avec avis de réception n° [écrire le numéro du bordereau correspondant]
Objet : Déclaration sur l’honneur de concubinage
Pièces jointes : Attestation(s) de domicile [Par exemple une facture d’électricité établie au nom des deux concubins]
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) Madame/Monsieur [Nom et prénom(s) du déclarant] né(e) le [date de naissance] à [commune de naissance, si naissance à l’étranger préciser le pays] et domicilié(e) [reporter l’adresse du déclarant]
Déclare par la présente sur l’honneur vivre en situation de concubinage, tel que défini à l'article 515-8 du Code civil, avec :
Madame/Monsieur [Nom et prénom(s) de la concubine ou du concubin] né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] et domicilié(e) [l’adresse doit être la même que celle susmentionnée du déclarant]
Et ce depuis le [inscrire la date de début du concubinage].
Vous trouverez une (des) attestation(s) de domicile en pièce(s) jointe(s) au présent courrier.
Merci de prendre en compte cette situation de fait et de lui attribuer tous les effets juridiques émanant de l'union libre.
En vous remerciant par avance pour l'attention que vous porterez à cette déclaration, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.
Fait à [inscrire la commune], le [date]
Pour valoir ce que de droit.
Prénoms Nom du déclarant
Signature